Terapia di gruppo per la fobia sociale

La terapia di gruppo per la Fobia Sociale

I conflitti interpersonali hanno un significato eziologico e prognostico in una serie di disturbi psichici e l’interazione interpersonale è necessaria per realizzare i bisogni personali e per raggiungere degli obiettivi personali, modellandoli attivamente. Inoltre, tra l’adeguamento alle regole sociali e l’espressione dei propri bisogni, è necessario trovare compromessi accettabili e realizzarli come aspetto essenziale di salute psichica e di sviluppo personale; la competenza sociale, come capacità di comunicazione e cooperazione è un fattore fondamentale per la qualità della vita umana e quindi la terapia di gruppo deve coinvolgere l’area dei pensieri, l’area delle emozioni, l’intreccio psico-fisiologico e l’area dei comportamenti.

Quando può essere utile una terapia di gruppo?

Deficit nella competenza sociale:

mancanza delle capacità specifiche nelle situazioni sociali è tale da impedire di gestirle in modo soddisfacente
sono presenti timidezza e comportamenti evitanti nelle situazioni sociali

Comportamento sociale incompetente:

esiste il comportamento adeguato ma non viene realizzato in una situazione sociale specifica, oppure solo in parte
ciò richiede un apprendimento aggiuntivo o un allenamento delle competenze sociali

Fobia sociale:

le persone possiedono capacità sociali normali, però hanno paura in una o più situazioni sociali specifiche
i vissuti possono essere accompagnati da timidezza, ansia, vergogna, senso d’impotenza, senso di colpa, panico, ecc.

La terapia di gruppo per la Fobia Sociale

Le terapie che partono dall’individuo, la sicurezza e la fiducia in sé stesso, l’espansione e la crescita del Sé e l’auto-management hanno obbiettivi e metodi diversi dai semplici training comportamentali. Anche se si costruiscono cambiamenti e miglioramenti per via dell’interscambio reciproco in tutte le tre sfere: Sé, ambiente e competenze comportamentali, un’impostazione così parziale non soddisferebbe la richiesta di una modifica profonda ed incisiva di costrutti e di vissuti come viene richiesto da una psicoterapia di carattere clinico.

Una competenza interpersonale maggiore, per quanto efficace, può risultare inutile se vengono mantenute credenze di base ed aspettative generalizzate di eventi negativi. In questo caso l’apprendimento non si realizza o solo in parte, per causa di situazioni particolarmente difficili, rilevanti per l’individuo, ed emotivamente stressanti. Una percezione del Sé persistente, disfunzionale e negativa, con o senza il rifiuto del rinforzo positivo altrui, non produrrà nel tempo sicurezza in sé stesso, malgrado un allenamento in comportamenti assertivi, inoltre, in relazione ad una persona rilevante con atteggiamento critico o una situazione non rinforzante, (deficitaria e frustrante) distruggeranno anche i successi ottenuti nella valutazione di sé stessi e nelle competenze comportamentali.

Quali sono gli scopi della terapia di gruppo?

Recuperare la salute psico-fisica e le competenze emotive, cognitive, comportamentali e interpersonali del Paziente ai fini del miglioramento della propria qualità di vita.
Coinvolgere il Paziente in un percorso che lo porti ad acquisire capacità di auto-gestione ai fini di evitare una dipendenza dalla terapia stessa.
Indurre remissione dei sintomi patogeni, invalidanti sia fisici che psichici.
L’obiettivo della terapia oltre al raggiungimento del benessere psicologico, della libertà (aumentando i margini di libertà sia interna che esterna) e di un auto-management, è anche quello di rendere l’individuo in grado di esercitare un controllo sugli stimoli e sulle risposte dentro e fuori sé stesso. Possiamo quindi immaginarci il comportamento assertivo, come la scelta adeguata tra una vasta gamma di possibili reazioni agli stimoli determinanti.
La terapia tematizza la distinzione etica tra assertività ed imposizione inadeguata con le sue forme di difesa disfunzionale di tipo passivo, aggressivo e perfezionistico.

Come viene applicata la terapia di gruppo?

Nel percorso diagnostico-terapeutico della terapia cognitiva e cognitivo-comportamentale individuale integrata, l’indicazione di progettare la partecipazione ad una terapia di gruppo ha l’obiettivo di rimuovere i seguenti deficit :

paura di fallire, di non riuscire
paura nei contatti sociali e nelle relazioni interpersonali
incapacità di chiedere e di imporsi
paura di dire di NO
perfezionismo clinico
auto-criticismo paralizzante
isolamento

E’ prevista una prima fase di valutazione della sintomatologia patogena invalidante tramite un’intervista semistrutturata clinica e test psicometrici per la valutazione delle insicurezze sociali; valutazione di eventuali deficit psico-fisici per definire la compromissione dovuta alla sintomatologia fisica invalidante; valutazione delle competenze sociali presenti nel paziente al momento della diagnosi; valutazione dei vissuti, eventi, traumi ed apprendimenti cognitivi, affettivi e comportamentali disfunzionali; valutazione delle capacità, delle competenze e della motivazione del paziente di auto-gestire il proprio percorso terapeutico, in termini di autostima, senso di auto-efficienza ed auto-efficacia; di vissuti attuali e valutazione delle possibili interferenze (positive o negative) dell’ambiente familiare e sociale del paziente nei confronti del processo terapeutico.

Quando è indicata?

La terapia di gruppo è indicata dopo un percorso di terapia individuale e se necessario in parallelo successivamente alla fase di valutazione.

Motivazione

Si affronta un percorso mirato a rafforzare la motivazione alla partecipazione al gruppo terapeutico attraverso la definizione e la condivisione degli obiettivi di miglioramento realistici e raggiungibili nella terapia, l’elaborazione dei pro e dei contro della terapia di gruppo, riferiti al momento specifico attuale della persona, la valutazione delle probabilità di miglioramento, della congruenza tra obiettivi e risorse del persona, delle possibili conseguenze per la sua vita sociale, dell’utilità di coinvolgere anche la sfera familiare nel progetto della terapia.

QUATTRO GERARCHIE

la gerarchia della paura di fallire, di non riuscire, di essere criticati (con una sotto-gerarchia di relazioni interpersonali di tipo autoritarie e punitive)
la gerarchia della paura dei contatti personali e delle situazioni di vicinanza (con sotto-gerarchie quali attrattiva dell’altro, luogo, intimità, situazione pubblica)
la gerarchia della paura di essere criticati e/o rifiutati quando si esprimono i propri bisogni (sistema dei costrutti sul valore negativo di se stessi e delle conseguenze negative sperimentate ed aspettate)
la gerarchia delle paure di essere rifiutati, di perdere l’amore e di essere lasciati soli (paura di dire di NO, di essere eccessivamente adeguato alle norme sociali e di anticipare aspettative altrui, obbedendo agli altri senza una specifica richiesta)

La terapia di gruppo per la Fobia Sociale tratta i seguenti aspetti:

Poter avanzare un diritto energicamente e con decisione;
non rispondere a richieste o favori non giustificati, non essere sfruttato dagli altri, non dire sempre “sì” per paura di ferire l’altro o di essere rifiutato dall’altro, non evitare un discorso quando è necessario, solamente per mantenere la pace;
acquistare la capacità di sopportare l’attenzione pubblica, affermare la propria opinione apertamente senza paura di sbagliare o di sembrare ridicolo;
sopportare una critica;
imparare la giusta forma per esprimere una critica.
Imparare a dimostrare i propri sentimenti senza paura e parlare delle proprie emozioni senza colpevolizzare l’altro.

PENSIERI AUTOMATICI

Sembro scemo
Pensano che sono stupido
Non riesco esprimermi
Non gli piaccio
Tutti mi guardano
Non faccio parte di loro
Sarò perdente
Sono noioso
Non riesco a controllare le mie mani
È orribile
Possono vedere quanto sono nervoso
Non ho nulla da contribuire

ASSUNZIONI

Appena non sono calmo e raccolto le persone mi rifiuteranno
Devo essere spigliato e interessato se no, non piacerò alle persone
Tutti fisseranno lo sguardo su di me se non agisco normalmente
Non posso essere felice finché non piacerò a tutti
Se le cose vanno male è colpa mia
A nessuno di quelli che piacciono a me, piaccio io
Se sono solo sarò considerato male e così mi sentirò infelice
Devo fare le cose in modo giusto, per essere accettato
Se gli altri mi vogliono conoscere me lo faranno sapere

Gli effetti della terapia di gruppo

Universalità della sofferenza:…non sono da solo con la mia sofferenza, altri hanno problemi simili…
…diminuisce il timore di non essere normale o di avere un problema non comprensibile…
…posso dividere il peso con altri…

Speranza:…faccio l’esperienza che altri gestiscono i loro problemi nel tempo sempre meglio…
…esistono tecniche e strategie che mi aiutano e che possiamo apprendere insieme…

Insegnamento:…se accetto informazioni consigli ed insegnamenti posso ricevere sostegno e cambiare
…arricchirmi ed apprendere nuove possibilità di gestire il mio problema….

Consapevolezza, attribuzione causale, analisi funzionale:…tramite l’esperienza di collegamenti causali nel mio caso personale e quelli degli altri posso riconoscere i problemi e la loro costruzione nel tempo…

Apprendimento al modello:…posso apprendere imitando gli altri…
… tramite i racconti degli altri mi vengono trasmessi informazioni su processi di guarigione e di cambiamenti sperimentati…
…apprendo un comportamento nuovo…

Coesione:…la complicità di stare tutti nella stessa barca, diventiamo forti perché uniti, meglio insieme…

Altruismo:…tramite il mio aiuto e sostegno altri possono stare meglio…
…altri possono apprendere da me…
…sento ritornare un poco di autostima…

Apprendimento interpersonale:…apprendo tramite il feedback positivo degli altri…
…importante interrompere l’autocritica, ignorando gli errori, facendo una osservazione costruttiva…
…sperimentare nuovi comportamenti senza il rischio di essere criticati…
…il feedback è vissuto più credibile perché proviene da più persone…

Consapevolezza ed auto-osservazione: …tramite l’auto-osservazione ed il feedback mi rendo più consapevole del mio comportamento e quello degli altri…
…posso misurare meglio come vedo me stesso, come mi vedono gli altri, come differenziano queste due visioni…
…aiuto per aumentare le competenze metacognitive…

Catarsi:…tramite l’espressione ed il vivere degli emozioni nel gruppo, diminuiscono le tensioni…
…posso esternare problemi, non nasconderli e sperimento normalità perché non si verifica il timore di una risposta negativa degli altri…

Consapevolezza dell’auto-responsabilità:…mi rendo consapevole dei miei problemi e che in ultima ratio sono solo io, malgrado il sostegno del gruppo, che devo decidere la mia vita…
…ho la responsabilità della mia salute…

In cosa consiste il contratto di gruppo terapeutico?

Condivisione di dare feedback positivo
Condivisione della regola di non divulgare nulla relativamente al setting e ai contenuti trattati nel gruppo ( con riferimento alla legislazione sulla privacy)
Perseguire gli obiettivi gradualmente
Definizione della durata
Puntualità

Esercizi

Lettura degli esercizi
Vedere l’esecuzione dell’esercizio con due modelli (in vivo o per video)
Gioco di ruolo tra i membri del gruppo
Compiti esercizi da fare a casa o fuori

Durata

Moduli di 10 incontri a cadenza settimanali di 1 ora e mezza

Aspetti specifici

Il momento per l’inserimento nel gruppo è da decidere per ogni paziente secondo il progredire nella terapia individuale. Grande attenzione viene data alla trasparenza, all’informazione, alla condivisione per i contenuti della terapia, all’opportunità aggiuntiva che può dare il lavoro in gruppo, alla motivazione solida da parte del paziente ad affrontare una fase applicativa e di esercizio. La composizione del gruppo in termini di omogeneità sembra avere un ruolo fondamentale per il lavoro svolto dai singoli membri. Dopo la lettura degli esercizi, anche il vedere l’esercizio da parte di modelli, definisce il grado di difficoltà che viene ulteriormente gestito con l’eliminazione di critiche ed auto-critiche. Ogni esercizio viene discusso dai singoli partecipanti facendo riferimento ai loro obiettivi personalizzati a breve ed a lungo termine.

È di fondamentale importanza affrontare le situazioni con un aumento graduale di difficoltà, per evitare qualsiasi fallimento.
Il ruolo del partner d’esercizio può essere particolarmente ansiogeno; viene quindi proposto come “aiuto” per l’altro nello svolgimento dell’esercizio, enfatizzando maggiormente l’aspetto del gioco di ruolo, del “fare come se fosse vero”. In questo modo si riducono al minimo le difese del tipo: “devo essere originale…”, che aumenterebbero il grado di difficoltà.
Viceversa si aumenta la sensazione di situazione veritiera richiedendo un feedback da parte dei partecipanti all’esercizio delle loro sensazioni ed emozioni.

Si evitano discussioni sulle norme e valori sociali, puntando l’attenzione sul fatto che un avvicinamento graduale, attraverso un gioco di ruolo, a delle situazioni difficili non può essere in sé uno strumento per definire norme. Queste discussioni sono da tenere a livelli minimi perché spesso sono espressione di una difesa del tipo: “questo io non lo farei mai…”. I compiti sono da discutere e i successi devono essere rinforzati nel gruppo. La definizione dei compiti è strutturata con criteri di rinforzi intermittenti, per aiutare a cancellare comportamenti precedenti disfunzionali e facilitare il transfert a nuove situazioni. La gradualità e la predefinizione dei successi sono finalizzati ad affrontare le difficoltà che i pazienti hanno nel lodarsi e nell’ accettare una lode.

Avere a disposizione dei modelli in vivo aiuta il terapeuta a rinforzare in maniera specifica determinati aspetti senza rischiare, in una fase iniziale, di fare riferimenti precisi alle personali difficoltà dei partecipanti. Inoltre, il terapeuta può utilizzare il materiale per valutare indirettamente particolari processi di gruppo, scegliendo ciò che è necessario enfatizzare. E’ consigliabile direzionare la coesione del gruppo; in generale la coesione nel gruppo è molto alta, sia per l’iniziale veto alla critica sia perché i compiti vengono svolti insieme in vivo.